Depuis 10 ans, l’imagerie thoracique a été « révolutionnée » par la TDM, et notamment par les coupes millimétriques du parenchyme pulmonaire.
Les belles images de la TDM thoracique ont pu faire délaisser quelque peu le cliché standard. Il est temps de s’y intéresser à nouveau, d’autant que le nombre de ses obscurités, voire de ses erreurs, ont été expliquées par l’aller-retour TDM-RT. C’est justement quand il est « désacralisé » par un nouveau « juge de paix » plus puissant que lui (la TDM), qu’un « corps de savoir » (la RT), gagne en bases scientifiques. Le trop grand formalisme scolastique séparant systématiquement « l’alvéolaire » de « l’interstitiel » en RT a été « recadré » grâce à la TDM avec une nouvelle terminologie, une nouvelle sémantique.
Cet aller-retour TDM-RT a confirmé parfois, reclassé souvent et simplifié toujours, la sémiologie du cliché simple. Celle-ci est, en soi, compliquée, du fait de la projection sur un seul plan... projection que la TDM supprime. La démonstration des lignes du médiastin en est l’exemple type. De plus, il existe de nombreuses pathologies où la sensibilité de la TDM a contraint le monde médical à accepter que la RT puisse rester normale alors que la TDM montre déjà des lésions : emphysème, bronchectasies, fibroses et pneumonies infiltratives chroniques débutantes...
C’est un fait, la TDM est reconnue comme plus sensible et plus spécifique. Ce n’est pas que la TDM soit plus pénétrante en résolution spatiale alors qu’elle l’est en résolution en densité. Ce fait est surtout dû à ce qu’elle ne projette pas un volume 3D (« le tonneau thoracique ») sur un plan 2D (la plaque film). La TDM « désuperpose », alors que le film projette. C’est la projection qui rend la RT si difficile : il y a trop d’informations sur un seul film et parfois des informations fausses. Ainsi en va-t-il des faux micronodules miliaires, créés par la projection, sur un seul plan, de septa épaissis, entrecroisés dans l’espace mais non au contact anatomiquement...
Inversement, c’est cette richesse qui fait de la RT une image globale et unique du « cou au diaphragme ». C’est pour cela qu’il est et restera le viatique indispensable pour le dépistage ou pour le suivi thérapeutique et parfois le viatique exclusif comme en réanimation. Il faudra donc toujours bien faire et bien lire les RT, même si les appareils TDM se multiplient et s’affinent en devenant spiralés. Il est probable qu’on ne commencera jamais un bilan thoracique par une TDM d’emblée.
La RT sort donc régénérée de cette épreuve de 10 ans avec la TDM, d’autant plus que sa technologie s’améliore... avec la numérisation. Son apprentissage va pouvoir être bien plus rapide et « objectif » pour les plus jeunes, grâce à la pratique de l’aller-retour RT-TDM.
La figure 1 veut donner une idée de la répartition des tâches entre les diverses techniques en imagerie thoracique. La RT et la TDM sont « omnivalentes » car elles « voient » bien tous les compartiments du thorax : poumons mais aussi médiastin, plèvre, paroi, diaphragme...
L’échographie a des limites physiques du fait de l’air pulmonaire. Son application est surtout destinée aux épanchements pleuraux ou au diaphragme.
Chez le tout petit, grâce au thymus qui sert de fenêtre acoustique, elle peut explorer le médiastin, mais chez l’adulte, elle est plus limitée.
L’IRM donne des images de très bonne qualité du médiastin, du coeur, de la paroi thoracique et du diaphragme. Elle ne nécessite pas de produit de contraste iodé, et visualise les trois plans de l’espace simultanément. Par contre, son grand déficit actuel est aux poumons. En effet, la faible densité en protons et les effets négatifs de susceptibilité magnétique de la membrane d’échanges gazeux, ne permettent qu’une vision grossière des poumons pour l’heure. L’IRM ne sera le plus souvent qu’appelée en renfort, quand la TDM n’aura pas été suffisante. Elle a pourtant des points d’excellence : le coeur, le médiastin postérieur (neurologique) ou le diaphragme.
Quant à la tomographie et à la bronchographie, elles ne sont plus à utiliser aujourd’hui, car la TDM s’est totalement et heureusement substituée à elles.
Il n’y a donc que quatre moyens d’imagerie majeurs à l’approche de l’an 2000 : RT, TDM, IRM, échographie, et un couple majeur quasiment incontournable qui est le couple RT-TDM.
Nous allons étudier à présent chacune de ses techniques, en insistant surtout sur les critères de qualité qui permettent au clinicien de reconnaître un bon document.
Clichésnthoraciques
Ce sont la RT face et profil et les incidences ou techniques complémentaires.
RT de face
La qualité photographique de la RT est, pour nous, l’objet d’une « véritable croisade ». Il faut dire que la RT est certainement l’acte le plus complexe de la radiologie conventionnelle, en raison de l’importance de volume à explorer, de la variété des composants anatomiques et de la vision tridimensionnelle qu’exige sa lecture.
La RT doit être réalisée en haute tension et/ou en numérisation. Nous allons le démontrer en commençant par une remarque générale, qui semble être sémantique et « décorative », mais qui,
en réalité, conditionne toute la démarche : on ne réalise pas une radiographie pulmonaire (RP) mais une radiographie du thorax (RT). Les côtes, le coeur, le médiastin... ne sont pas dissociables « photographiquement » des poumons.
Les belles images de la TDM thoracique ont pu faire délaisser quelque peu le cliché standard. Il est temps de s’y intéresser à nouveau, d’autant que le nombre de ses obscurités, voire de ses erreurs, ont été expliquées par l’aller-retour TDM-RT. C’est justement quand il est « désacralisé » par un nouveau « juge de paix » plus puissant que lui (la TDM), qu’un « corps de savoir » (la RT), gagne en bases scientifiques. Le trop grand formalisme scolastique séparant systématiquement « l’alvéolaire » de « l’interstitiel » en RT a été « recadré » grâce à la TDM avec une nouvelle terminologie, une nouvelle sémantique.
Cet aller-retour TDM-RT a confirmé parfois, reclassé souvent et simplifié toujours, la sémiologie du cliché simple. Celle-ci est, en soi, compliquée, du fait de la projection sur un seul plan... projection que la TDM supprime. La démonstration des lignes du médiastin en est l’exemple type. De plus, il existe de nombreuses pathologies où la sensibilité de la TDM a contraint le monde médical à accepter que la RT puisse rester normale alors que la TDM montre déjà des lésions : emphysème, bronchectasies, fibroses et pneumonies infiltratives chroniques débutantes...
C’est un fait, la TDM est reconnue comme plus sensible et plus spécifique. Ce n’est pas que la TDM soit plus pénétrante en résolution spatiale alors qu’elle l’est en résolution en densité. Ce fait est surtout dû à ce qu’elle ne projette pas un volume 3D (« le tonneau thoracique ») sur un plan 2D (la plaque film). La TDM « désuperpose », alors que le film projette. C’est la projection qui rend la RT si difficile : il y a trop d’informations sur un seul film et parfois des informations fausses. Ainsi en va-t-il des faux micronodules miliaires, créés par la projection, sur un seul plan, de septa épaissis, entrecroisés dans l’espace mais non au contact anatomiquement...
Inversement, c’est cette richesse qui fait de la RT une image globale et unique du « cou au diaphragme ». C’est pour cela qu’il est et restera le viatique indispensable pour le dépistage ou pour le suivi thérapeutique et parfois le viatique exclusif comme en réanimation. Il faudra donc toujours bien faire et bien lire les RT, même si les appareils TDM se multiplient et s’affinent en devenant spiralés. Il est probable qu’on ne commencera jamais un bilan thoracique par une TDM d’emblée.
La RT sort donc régénérée de cette épreuve de 10 ans avec la TDM, d’autant plus que sa technologie s’améliore... avec la numérisation. Son apprentissage va pouvoir être bien plus rapide et « objectif » pour les plus jeunes, grâce à la pratique de l’aller-retour RT-TDM.
La figure 1 veut donner une idée de la répartition des tâches entre les diverses techniques en imagerie thoracique. La RT et la TDM sont « omnivalentes » car elles « voient » bien tous les compartiments du thorax : poumons mais aussi médiastin, plèvre, paroi, diaphragme...
L’échographie a des limites physiques du fait de l’air pulmonaire. Son application est surtout destinée aux épanchements pleuraux ou au diaphragme.
Chez le tout petit, grâce au thymus qui sert de fenêtre acoustique, elle peut explorer le médiastin, mais chez l’adulte, elle est plus limitée.
L’IRM donne des images de très bonne qualité du médiastin, du coeur, de la paroi thoracique et du diaphragme. Elle ne nécessite pas de produit de contraste iodé, et visualise les trois plans de l’espace simultanément. Par contre, son grand déficit actuel est aux poumons. En effet, la faible densité en protons et les effets négatifs de susceptibilité magnétique de la membrane d’échanges gazeux, ne permettent qu’une vision grossière des poumons pour l’heure. L’IRM ne sera le plus souvent qu’appelée en renfort, quand la TDM n’aura pas été suffisante. Elle a pourtant des points d’excellence : le coeur, le médiastin postérieur (neurologique) ou le diaphragme.
Quant à la tomographie et à la bronchographie, elles ne sont plus à utiliser aujourd’hui, car la TDM s’est totalement et heureusement substituée à elles.
Il n’y a donc que quatre moyens d’imagerie majeurs à l’approche de l’an 2000 : RT, TDM, IRM, échographie, et un couple majeur quasiment incontournable qui est le couple RT-TDM.
Nous allons étudier à présent chacune de ses techniques, en insistant surtout sur les critères de qualité qui permettent au clinicien de reconnaître un bon document.
Clichésnthoraciques
Ce sont la RT face et profil et les incidences ou techniques complémentaires.
RT de face
La qualité photographique de la RT est, pour nous, l’objet d’une « véritable croisade ». Il faut dire que la RT est certainement l’acte le plus complexe de la radiologie conventionnelle, en raison de l’importance de volume à explorer, de la variété des composants anatomiques et de la vision tridimensionnelle qu’exige sa lecture.
La RT doit être réalisée en haute tension et/ou en numérisation. Nous allons le démontrer en commençant par une remarque générale, qui semble être sémantique et « décorative », mais qui,
en réalité, conditionne toute la démarche : on ne réalise pas une radiographie pulmonaire (RP) mais une radiographie du thorax (RT). Les côtes, le coeur, le médiastin... ne sont pas dissociables « photographiquement » des poumons.
Pour bien voir le poumon, il faut penser à faire une RT. On se rappellera que plus de 50% de la surface pulmonaire est masquée par la cage thoracique, le coeur, le foie... On parle donc de RT et non pas RP, comme on parle de pathologie thoracique, chirurgie thoracique etc.
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