Le thorax présente deux types de vascularisation.
D’un côté la vascularisation systémique à haute pression (aorte, artères bronchiques) avec le système veineux correspondant (veine cave, veines azygos, veines intercostales, mammaires internes...) se drainant dans l’oreillette droite. De l’autre, la vascularisation fonctionnelle à basse pression (artères pulmonaires) et le drainage du sang « réoxygéné » par les veines pulmonaires vers l’oreillette gauche.
L’arrivée du scanner spiralé a fait brutalement chuter le nombre d’aortographies ou d’angiographies pulmonaires [6, 7]. C’est une bonne chose pour le patient que l’angioscanner puisse donner des renseignements équivalents ou presque, alors qu’il ne subit qu’une simple intraveineuse. Nous y reviendrons par exemple à propos de la stratégie actuelle face à une suspicion d’embolie pulmonaire.
Il reste cependant au radiologue interventionnel quelques activités. Il peut être amené à placer un cathéter dans les artères pulmonaires pour en mesurer la pression. Il peut poser des endoprothèses dans une veine cave supérieure dont le blocage par une extension médiastinale de cancer ou un lymphome est responsable d’un syndrome cave. Il pourra être amené à occlure une fistule artérioveineuse (FAV) dans le cadre d’une maladie de Rendu-Osler-Weber. Plus rare dans nos régions,
est l’éventualité de devoir occlure un anévrisme artériel pulmonaire dans le cadre d’une maladie de Behçet.
En revanche, il reste fréquent d’avoir à intervenir par artériographie bronchique et systémique devant des hémoptysies graves et répétées. Dans ce cadre, le rôle de l’artériographie bronchique a changé. Elle ne participe plus tellement à l’étape diagnostique. La fibroscopie bronchique et la TDM préalables donnent le plus souvent l’étiologie des hémoptysies (bronchectasies, séquelles de tuberculose, aspergillomes intracavitaires ou encore tumeur).
L’artériographie bronchique est devenue thérapeutique : localiser l’artère bronchique en cause et l’emboliser pour obtenir un répit temporaire ou dans les meilleurs cas, permanent.
Cet examen n’est pas sans risque, et il convient de bien peser ses indications. Il n’est requis que si les moyens médicaux sont en échec, que si le malade est inopérable alors que les hémoptysies persistent et menacent (risque mortel). Il doit être réalisé par une équipe entraînée, comprenant un anesthésiste et un opérateur rompu au cathétérisme sélectif. Le risque principal est un risque neurologique médullaire. En effet, les artères intercostales et les artères bronchiques (surtout à droite) peuvent donner des rameaux médullaires de très petite taille (150 microns, soit 0,15 mm) donc difficiles à voir et pourtant, à ne surtout pas emboliser. Il convient de réaliser cette artériographie avec un matériel très performant et en numérique, de façon à pouvoir réaliser des tests « scopiques » répétés avant, pendant et après les divers temps du cathétérisme et de l’embolisation. La présence d’un rameau spinal que l’on ne pourrait pas « shunter » par un cathétérisme
supersélectif, doit faire renoncer à l’embolisation. Le patient doit être dûment prévenu des risques encourus si son état de conscience le lui permet.
Malgré ses dangers, l’embolisation bronchique reste souvent le dernier recours. Elle doit être réalisée de façon à pouvoir être itérative en cas de récidive.
D’un côté la vascularisation systémique à haute pression (aorte, artères bronchiques) avec le système veineux correspondant (veine cave, veines azygos, veines intercostales, mammaires internes...) se drainant dans l’oreillette droite. De l’autre, la vascularisation fonctionnelle à basse pression (artères pulmonaires) et le drainage du sang « réoxygéné » par les veines pulmonaires vers l’oreillette gauche.
L’arrivée du scanner spiralé a fait brutalement chuter le nombre d’aortographies ou d’angiographies pulmonaires [6, 7]. C’est une bonne chose pour le patient que l’angioscanner puisse donner des renseignements équivalents ou presque, alors qu’il ne subit qu’une simple intraveineuse. Nous y reviendrons par exemple à propos de la stratégie actuelle face à une suspicion d’embolie pulmonaire.
Il reste cependant au radiologue interventionnel quelques activités. Il peut être amené à placer un cathéter dans les artères pulmonaires pour en mesurer la pression. Il peut poser des endoprothèses dans une veine cave supérieure dont le blocage par une extension médiastinale de cancer ou un lymphome est responsable d’un syndrome cave. Il pourra être amené à occlure une fistule artérioveineuse (FAV) dans le cadre d’une maladie de Rendu-Osler-Weber. Plus rare dans nos régions,
est l’éventualité de devoir occlure un anévrisme artériel pulmonaire dans le cadre d’une maladie de Behçet.
En revanche, il reste fréquent d’avoir à intervenir par artériographie bronchique et systémique devant des hémoptysies graves et répétées. Dans ce cadre, le rôle de l’artériographie bronchique a changé. Elle ne participe plus tellement à l’étape diagnostique. La fibroscopie bronchique et la TDM préalables donnent le plus souvent l’étiologie des hémoptysies (bronchectasies, séquelles de tuberculose, aspergillomes intracavitaires ou encore tumeur).
L’artériographie bronchique est devenue thérapeutique : localiser l’artère bronchique en cause et l’emboliser pour obtenir un répit temporaire ou dans les meilleurs cas, permanent.
Cet examen n’est pas sans risque, et il convient de bien peser ses indications. Il n’est requis que si les moyens médicaux sont en échec, que si le malade est inopérable alors que les hémoptysies persistent et menacent (risque mortel). Il doit être réalisé par une équipe entraînée, comprenant un anesthésiste et un opérateur rompu au cathétérisme sélectif. Le risque principal est un risque neurologique médullaire. En effet, les artères intercostales et les artères bronchiques (surtout à droite) peuvent donner des rameaux médullaires de très petite taille (150 microns, soit 0,15 mm) donc difficiles à voir et pourtant, à ne surtout pas emboliser. Il convient de réaliser cette artériographie avec un matériel très performant et en numérique, de façon à pouvoir réaliser des tests « scopiques » répétés avant, pendant et après les divers temps du cathétérisme et de l’embolisation. La présence d’un rameau spinal que l’on ne pourrait pas « shunter » par un cathétérisme
supersélectif, doit faire renoncer à l’embolisation. Le patient doit être dûment prévenu des risques encourus si son état de conscience le lui permet.
Malgré ses dangers, l’embolisation bronchique reste souvent le dernier recours. Elle doit être réalisée de façon à pouvoir être itérative en cas de récidive.
A B C
10 Imagerie par résonance magnétique (IRM) : cancer bronchique gauche étendu au médiastin et à l’artère pulmonaire gauche.
A. Vue axiale.
B. Vue frontale.
C. Vue oblique.
AO : aorte ; AP : artère pulmonaire ; ligament artériel (flèche) ; cancer lobaire supérieure gauche (astérisque).
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