Les BPCO sont de grands consommateurs de RT et de TDM. Au stade de la bronchite chronique, il existe peu de signes radiologiques sinon le poumon dit « sale » et la distension quand la bronchite devient obstructive.
La recherche de DDB doit s’effectuer par TDM orientée, ceci est acquis aujourd’hui. Il faut savoir que les asthmatiques anciens deviennent des bronchopathes et présentent des DDB cylindriques de petite importance, visibles en TDM pour 25% d’entre eux. Les clichés des sinus (fig 16), avec surtout l’incidence de Blondeau, peuvent indiquer une zone à traiter pour couper court au cercle vicieux « sinus bronches ».
Durant la crise d’asthme, il n’y a « rien à voir » ou presque. Devant des douleurs au décours d’une crise, une RT peut parfois percevoir un pneumomédiastin dû à l’hyperpression à glotte fermée déclenchée par la crise.
Chez l’emphysémateux, la RT devient typique seulement à un stade évolué. Pour mieux démasquer l’emphysème, il faut réaliser des clichés de face et de profil, en inspiration et en expiration.
C’est en expiration en effet que la non-mobilité du diaphragme devenu horizontal du fait de la distension est le mieux démontrée (fig 16). En phase préthérapeutique chirurgicale, ou avant un pneumopéritoine thérapeutique, on apprécie au mieux le « jeu du diaphragme » grâce à l’IRM dynamique. Un des buts de ces thérapeutiques est justement de redonner un jeu plus satisfaisant aux coupoles diaphragmatiques, car il existe une part de la dyspnée liée au diaphragme déficient à côté de celle liée à la destruction de l’« échangeur ». Le sujet BPCO peut se surinfecter, compliquer une bulle, voire faire une embolie. Dans toutes ces hypothèses la TDM sera décisive.
La recherche de DDB doit s’effectuer par TDM orientée, ceci est acquis aujourd’hui. Il faut savoir que les asthmatiques anciens deviennent des bronchopathes et présentent des DDB cylindriques de petite importance, visibles en TDM pour 25% d’entre eux. Les clichés des sinus (fig 16), avec surtout l’incidence de Blondeau, peuvent indiquer une zone à traiter pour couper court au cercle vicieux « sinus bronches ».
Durant la crise d’asthme, il n’y a « rien à voir » ou presque. Devant des douleurs au décours d’une crise, une RT peut parfois percevoir un pneumomédiastin dû à l’hyperpression à glotte fermée déclenchée par la crise.
Chez l’emphysémateux, la RT devient typique seulement à un stade évolué. Pour mieux démasquer l’emphysème, il faut réaliser des clichés de face et de profil, en inspiration et en expiration.
C’est en expiration en effet que la non-mobilité du diaphragme devenu horizontal du fait de la distension est le mieux démontrée (fig 16). En phase préthérapeutique chirurgicale, ou avant un pneumopéritoine thérapeutique, on apprécie au mieux le « jeu du diaphragme » grâce à l’IRM dynamique. Un des buts de ces thérapeutiques est justement de redonner un jeu plus satisfaisant aux coupoles diaphragmatiques, car il existe une part de la dyspnée liée au diaphragme déficient à côté de celle liée à la destruction de l’« échangeur ». Le sujet BPCO peut se surinfecter, compliquer une bulle, voire faire une embolie. Dans toutes ces hypothèses la TDM sera décisive.
Devant un « poumon cardiaque »
Le poumon du rétrécissement mitral ou de l’insuffisance ventriculaire gauche (IVG) a une sémiologie précise, expliquée par l’hypertension veineuse. La majoration des veines et des septas lobulaires avec oedème interstitiel crée les lignes de Kerley et un petit épanchement basal droit ou scissuraire. On aura enregistré la cardiomégalie en mesurant visuellement l’index cardiothoracique de face mais aussi de profil.
On sait que chez le cardiaque âgé, c’est souvent une pneumopathie intercurrente qui déclenche la crise d’insuffisance cardiaque gauche. Les deux types d’opacités alvéolaires (infectieuse et oedémateuse) peuvent s’entremêler alors. Mais la pneumopathie est plutôt aux sommets et l’hypertension veineuse et l’oedème plutôt aux bases. Peuvent se surajouter les opacités en « verre dépoli » et les majorations septales des pneumonies médicamenteuses, à la Cordaronet notamment. La situation peut devenir complexe d’autant qu’il faudra choisir (ou ajouter ?) :
diurétique, corticoïde, suppression de la Cordaronet... Chez les BPCO, c’est l’atteinte du coeur droit qui domine avec l’HTAP, mais il peut s’y ajouter une atteinte gauche par hypoxie myocardiaque à un stade avancé.
On sait que chez le cardiaque âgé, c’est souvent une pneumopathie intercurrente qui déclenche la crise d’insuffisance cardiaque gauche. Les deux types d’opacités alvéolaires (infectieuse et oedémateuse) peuvent s’entremêler alors. Mais la pneumopathie est plutôt aux sommets et l’hypertension veineuse et l’oedème plutôt aux bases. Peuvent se surajouter les opacités en « verre dépoli » et les majorations septales des pneumonies médicamenteuses, à la Cordaronet notamment. La situation peut devenir complexe d’autant qu’il faudra choisir (ou ajouter ?) :
diurétique, corticoïde, suppression de la Cordaronet... Chez les BPCO, c’est l’atteinte du coeur droit qui domine avec l’HTAP, mais il peut s’y ajouter une atteinte gauche par hypoxie myocardiaque à un stade avancé.
Devant une suspicion de cancer
thoracique
Devant une toux persistante, des hémoptysies ou une altération de l’état général, la RT vise à écarter un cancer bronchique ou une tumeur médiastinale.
Le cliché découvre malheureusement très souvent (75%des cas) un état pulmonaire et médiastinal très avancé (T et N), au-delà des possibilités chirurgicales.
Parfois même on se trouve devant une métastase (M) osseuse ou cérébrale révélatrice, et c’est la RT qui la rapporte au primitif.
Devant un nodule ou une masse pulmonaire sur la RT, il convient de réaliser d’abord une TDM thoracique avant même la fibroscopie bronchique.
En effet, la TDM (spiralée) permettra de répondre à la question : le nodule est-il pulmonaire et est-il solitaire ou non ? Elle donnera aussi une topographie précise ce qui améliorera le rendement de la fibroscopie ainsi dirigée. La découverte de métastases lors du bilan TDM pourra faire choisir une biopsie hépatique ou surrénalienne comme lieu du prélèvement diagnostique. Pour les nodules pulmonaires périphériques et isolés inférieurs à 4 centimètres, la fibroscopie bronchique a un rendement bien moindre (55 %) que la ponction percutanée sous TDM (85%). Si le patient est opérable, pourquoi ne pas l’opérer d’emblée ? En définitive c’est sur l’état général cardiaque et respiratoire d’une part (opérabilité) et sur le bilan TDM (résécabilité) que le chirurgien ou la réunion multidisciplinaire décidera de la chirurgie, puisque reste vrai l’adage qui dit que « tout nodule pulmonaire tissulaire et unique chez un sujet opérable... doit être opéré ». Dans ces cas, il peut se concevoir que la fibroscopie soit réalisée seulement en préopératoire. Dans la situation où la masse est plus proximale, la fibroscopie première garde sa valeur.
Dans de nombreux cas, la découverte d’un nodule pulmonaire est une découverte fortuite, le sujet étant asymptomatique et la RT réalisée pour autre chose comme pour une intervention, une embauche... ou à titre systématique.
Que faut-il penser d’un dépistage du cancer bronchique, qui n’existe de façon organisée nulle part dans le monde, et quelle place y aurait la RT ?
Nous ne le savons pas. Ce qui est sûr, c’est qu’il faudrait y inclure non seulement l’homme de 50 ans fumeur mais aussi la femme (elle fume) et abaisser l’âge à 40 ans, voire 35 ans. Cela fait beaucoup de monde et beaucoup de clichés ! Qui en seraient les lecteurs ? Est-il si simple de lire en routine des RT pour y déceler de petits nodules de 1 centimètre ? Et
quelle périodicité ? Connaissons-nous le temps de doublement de ce(s) cancers(s) ?
thoracique
Devant une toux persistante, des hémoptysies ou une altération de l’état général, la RT vise à écarter un cancer bronchique ou une tumeur médiastinale.
Le cliché découvre malheureusement très souvent (75%des cas) un état pulmonaire et médiastinal très avancé (T et N), au-delà des possibilités chirurgicales.
Parfois même on se trouve devant une métastase (M) osseuse ou cérébrale révélatrice, et c’est la RT qui la rapporte au primitif.
Devant un nodule ou une masse pulmonaire sur la RT, il convient de réaliser d’abord une TDM thoracique avant même la fibroscopie bronchique.
En effet, la TDM (spiralée) permettra de répondre à la question : le nodule est-il pulmonaire et est-il solitaire ou non ? Elle donnera aussi une topographie précise ce qui améliorera le rendement de la fibroscopie ainsi dirigée. La découverte de métastases lors du bilan TDM pourra faire choisir une biopsie hépatique ou surrénalienne comme lieu du prélèvement diagnostique. Pour les nodules pulmonaires périphériques et isolés inférieurs à 4 centimètres, la fibroscopie bronchique a un rendement bien moindre (55 %) que la ponction percutanée sous TDM (85%). Si le patient est opérable, pourquoi ne pas l’opérer d’emblée ? En définitive c’est sur l’état général cardiaque et respiratoire d’une part (opérabilité) et sur le bilan TDM (résécabilité) que le chirurgien ou la réunion multidisciplinaire décidera de la chirurgie, puisque reste vrai l’adage qui dit que « tout nodule pulmonaire tissulaire et unique chez un sujet opérable... doit être opéré ». Dans ces cas, il peut se concevoir que la fibroscopie soit réalisée seulement en préopératoire. Dans la situation où la masse est plus proximale, la fibroscopie première garde sa valeur.
Dans de nombreux cas, la découverte d’un nodule pulmonaire est une découverte fortuite, le sujet étant asymptomatique et la RT réalisée pour autre chose comme pour une intervention, une embauche... ou à titre systématique.
Que faut-il penser d’un dépistage du cancer bronchique, qui n’existe de façon organisée nulle part dans le monde, et quelle place y aurait la RT ?
Nous ne le savons pas. Ce qui est sûr, c’est qu’il faudrait y inclure non seulement l’homme de 50 ans fumeur mais aussi la femme (elle fume) et abaisser l’âge à 40 ans, voire 35 ans. Cela fait beaucoup de monde et beaucoup de clichés ! Qui en seraient les lecteurs ? Est-il si simple de lire en routine des RT pour y déceler de petits nodules de 1 centimètre ? Et
quelle périodicité ? Connaissons-nous le temps de doublement de ce(s) cancers(s) ?
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