Utilisation de l’iode

L’utilisation des produits de contraste iodés est très fréquente en TDM générale, mais aussi en TDM thoracique. On n’en a pas besoin cependant, dans l’étude du parenchyme pour fibrose, dilatation des bronches, pneumothorax, pneumoconioses, pneumopathies infectieuses... Par contre, l’étude d’un (éventuel) cancer bronchique ou l’étude du médiastin requiert l’injection iodée.
Il convient de noter qu’il faut perfuser les patients au bras gauche, de façon à opacifier le tronc veineux brachiocéphalique gauche. Ceci permet de bien délimiter l’espace prévasculaire rétrosternal du médiastin, ou loge thymique.
Les méthodes d’opacifications sont multiples :
bolus, infusion iodée lente, méthode mixte combinant bolus et infusion iodée, injecteur automatique avec débit élevé pour la recherche d’embolie pulmonaire...
 

Étude des hiles
 

Il convient d’employer une fenêtre large, des coupes fines, et le plus souvent d’utiliser des bolus fractionnés iodés, de façon à séparer ce qui est artère et veine pulmonaire de ce qui est éventuelle adénopathie ou éventuelle tumeur. L’étude d’un « gros hile », détecté en RT, doit pouvoir répondre à la question : tumeur ou hile vasculaire paranormal ?
Dans le cancer bronchique, l’étude des artères pulmonaires est décisive pour prévoir la résécabilité chirurgicale, surtout à gauche (raisons anatomiques).
 

Étude d’un nodule pulmonaire
 

La détection d’un nodule pulmonaire doit se faire en coupes épaisses (8-10 mm) spiralées. Les coupes de 1 mm ne seront utilisées qu’à bon escient, c’est-à-dire une fois la cible précisée et pour réaliser une densitométrie non polluée.
Le nodule doit toujours être étudié à la console, grâce au jeu de fenêtrage, pour rechercher en son sein l’existence ou non d’un bronchogramme aérique, d’une calcification, d’une zone nécrotique ou encore d’une zone graisseuse. Enfin, le comportement iodé d’un nodule est indispensable à étudier pour pouvoir affirmer qu’il s’agit bien d’un nodule parenchymateux, présentant un rehaussement, et donc bien de nature tissulaire [3].
 

Pratique des ponctions biopsies
 

La pratique des ponctions biopsies est bien réglée : le repérage doit être le plus méticuleux possible, et le geste de ponction le plus rapide et le plus atraumatique possible en évitant de traverser les scissures, en ne faisant qu’un trajet...
Pendant le repérage, il conviendra de réaliser une opacification iodée, de façon à reconnaître d’éventuels vaisseaux sur le trajet de la ponction.
Cette opacification iodée sert aussi à apprécier les zones de nécrose intratumorale, qu’il conviendra d’éviter pour que la prise biopsique soit de bonne qualité. Il faut réaliser enfin une coupe après ponction pour savoir s’il s’est produit (ou non) un pneumothorax et en connaître l’importance. En pratique, ce risque n’est pas nul. Il est de l’ordre de 15% dont 5% nécessitent une exsufflation. Après ponction, une nuit d’hospitalisation nous semble le plus souvent nécessaire par prudence.
 

Étude de l’extension médiastinale
 

Il est nécessaire d’utiliser toujours l’opacification iodée et de réaliser les coupes adéquates, c’est-à-dire celles passant par les deux artères pulmonaires.
Il est indispensable d’apprécier l’existence d’adénopathies sous-carinaires (N2 dont on sait la valeur frontière) et, surtout, l’existence d’adénopathies controlatérales (N3). Il faut connaître l’existence d’éventuelles adénopathies sousdiaphragmatiques péri-oesophagiennes dans le cas des néoplasmes lobaires inférieurs.
La TDM « thoracique » doit, de toute façon, « descendre » jusqu’aux surrénales, lieux de métastase possibles dans un cancer bronchique.
 

Étude du parenchyme
 

La haute résolution (HR) est obtenue par une épaisseur de coupe millimétrique, et un champ réduit (un seul poumon ou même moins). La matrice doit être « serrée », (512 au moins). L’algorithme doit être « sharp » c’est-à-dire de type « passe-haut ». La TDM-HR optimale peut « descendre » jusqu’à des tailles très petites pour chaque pixel de l’ordre de 0,4 mm, soit 400 microns, c’est-à-dire deux à trois alvéoles ! La zone périphérique corticale est la mieux étudiée [4] (les 2 cmde cortex utile cf fig 8).
Il faut savoir étudier le parenchyme pulmonaire en procubitus dans les maladies interstitielles et professionnelles (amiante), pour se dédouaner des phénomènes de gravitodépendance et réaliser des coupes en expiration pour rechercher les trappages des bronchiolites.