Depuis 10 ans, l’imagerie thoracique a été
« révolutionnée » par la TDM, et notamment par les
coupes millimétriques du parenchyme pulmonaire.
Les belles images de la TDM thoracique ont pu
faire délaisser quelque peu le cliché standard. Il est
temps de s’y intéresser à nouveau, d’autant que le
nombre de ses obscurités, voire de ses erreurs, ont
été expliquées par l’aller-retour TDM-RT. C’est
justement quand il est « désacralisé » par un nouveau
« juge de paix » plus puissant que lui (la TDM), qu’un
« corps de savoir » (la RT), gagne en bases
scientifiques. Le trop grand formalisme scolastique
séparant systématiquement « l’alvéolaire » de
« l’interstitiel » en RT a été « recadré » grâce à la TDM
avec une nouvelle terminologie, une nouvelle
sémantique.
Cet aller-retour TDM-RT a confirmé parfois,
reclassé souvent et simplifié toujours, la sémiologie
du cliché simple. Celle-ci est, en soi, compliquée, du
fait de la projection sur un seul plan... projection que
la TDM supprime. La démonstration des lignes du
médiastin en est l’exemple type. De plus, il existe de
nombreuses pathologies où la sensibilité de la TDM
a contraint le monde médical à accepter que la RT
puisse rester normale alors que la TDM montre déjà
des lésions : emphysème, bronchectasies, fibroses et
pneumonies infiltratives chroniques débutantes...
C’est un fait, la TDM est reconnue comme plus
sensible et plus spécifique. Ce n’est pas que la TDM
soit plus pénétrante en résolution spatiale alors
qu’elle l’est en résolution en densité. Ce fait est
surtout dû à ce qu’elle ne projette pas un volume 3D
(« le tonneau thoracique ») sur un plan 2D (la plaque
film). La TDM « désuperpose », alors que le film
projette. C’est la projection qui rend la RT si difficile : il
y a trop d’informations sur un seul film et parfois des
informations fausses. Ainsi en va-t-il des faux
micronodules miliaires, créés par la projection, sur un
seul plan, de septa épaissis, entrecroisés dans
l’espace mais non au contact anatomiquement...
Inversement, c’est cette richesse qui fait de la RT
une image globale et unique du « cou au
diaphragme ». C’est pour cela qu’il est et restera le
viatique indispensable pour le dépistage ou pour le
suivi thérapeutique et parfois le viatique exclusif
comme en réanimation. Il faudra donc toujours bien
faire et bien lire les RT, même si les appareils TDM se
multiplient et s’affinent en devenant spiralés. Il est
probable qu’on ne commencera jamais un bilan
thoracique par une TDM d’emblée.
La RT sort donc régénérée de cette épreuve de 10
ans avec la TDM, d’autant plus que sa technologie
s’améliore... avec la numérisation. Son apprentissage
va pouvoir être bien plus rapide et « objectif » pour
les plus jeunes, grâce à la pratique de l’aller-retour
RT-TDM.
La figure 1 veut donner une idée de la répartition
des tâches entre les diverses techniques en imagerie
thoracique. La RT et la TDM sont « omnivalentes » car
elles « voient » bien tous les compartiments du
thorax : poumons mais aussi médiastin, plèvre,
paroi, diaphragme...
L’échographie a des limites physiques du fait de
l’air pulmonaire. Son application est surtout destinée
aux épanchements pleuraux ou au diaphragme.
Chez le tout petit, grâce au thymus qui sert de fenêtre
acoustique, elle peut explorer le médiastin, mais
chez l’adulte, elle est plus limitée.
L’IRM donne des images de très bonne qualité du
médiastin, du coeur, de la paroi thoracique et du
diaphragme. Elle ne nécessite pas de produit de
contraste iodé, et visualise les trois plans de l’espace
simultanément. Par contre, son grand déficit actuel
est aux poumons. En effet, la faible densité en
protons et les effets négatifs de susceptibilité
magnétique de la membrane d’échanges gazeux, ne
permettent qu’une vision grossière des poumons
pour l’heure. L’IRM ne sera le plus souvent
qu’appelée en renfort, quand la TDM n’aura pas été
suffisante. Elle a pourtant des points d’excellence : le
coeur, le médiastin postérieur (neurologique) ou le
diaphragme.
Quant à la tomographie et à la bronchographie,
elles ne sont plus à utiliser aujourd’hui, car la TDM
s’est totalement et heureusement substituée à elles.
Il n’y a donc que quatre moyens d’imagerie
majeurs à l’approche de l’an 2000 : RT, TDM, IRM,
échographie, et un couple majeur quasiment
incontournable qui est le couple RT-TDM.
Nous allons étudier à présent chacune de ses
techniques, en insistant surtout sur les critères de
qualité qui permettent au clinicien de reconnaître un
bon document.
« révolutionnée » par la TDM, et notamment par les
coupes millimétriques du parenchyme pulmonaire.
Les belles images de la TDM thoracique ont pu
faire délaisser quelque peu le cliché standard. Il est
temps de s’y intéresser à nouveau, d’autant que le
nombre de ses obscurités, voire de ses erreurs, ont
été expliquées par l’aller-retour TDM-RT. C’est
justement quand il est « désacralisé » par un nouveau
« juge de paix » plus puissant que lui (la TDM), qu’un
« corps de savoir » (la RT), gagne en bases
scientifiques. Le trop grand formalisme scolastique
séparant systématiquement « l’alvéolaire » de
« l’interstitiel » en RT a été « recadré » grâce à la TDM
avec une nouvelle terminologie, une nouvelle
sémantique.
Cet aller-retour TDM-RT a confirmé parfois,
reclassé souvent et simplifié toujours, la sémiologie
du cliché simple. Celle-ci est, en soi, compliquée, du
fait de la projection sur un seul plan... projection que
la TDM supprime. La démonstration des lignes du
médiastin en est l’exemple type. De plus, il existe de
nombreuses pathologies où la sensibilité de la TDM
a contraint le monde médical à accepter que la RT
puisse rester normale alors que la TDM montre déjà
des lésions : emphysème, bronchectasies, fibroses et
pneumonies infiltratives chroniques débutantes...
C’est un fait, la TDM est reconnue comme plus
sensible et plus spécifique. Ce n’est pas que la TDM
soit plus pénétrante en résolution spatiale alors
qu’elle l’est en résolution en densité. Ce fait est
surtout dû à ce qu’elle ne projette pas un volume 3D
(« le tonneau thoracique ») sur un plan 2D (la plaque
film). La TDM « désuperpose », alors que le film
projette. C’est la projection qui rend la RT si difficile : il
y a trop d’informations sur un seul film et parfois des
informations fausses. Ainsi en va-t-il des faux
micronodules miliaires, créés par la projection, sur un
seul plan, de septa épaissis, entrecroisés dans
l’espace mais non au contact anatomiquement...
Inversement, c’est cette richesse qui fait de la RT
une image globale et unique du « cou au
diaphragme ». C’est pour cela qu’il est et restera le
viatique indispensable pour le dépistage ou pour le
suivi thérapeutique et parfois le viatique exclusif
comme en réanimation. Il faudra donc toujours bien
faire et bien lire les RT, même si les appareils TDM se
multiplient et s’affinent en devenant spiralés. Il est
probable qu’on ne commencera jamais un bilan
thoracique par une TDM d’emblée.
La RT sort donc régénérée de cette épreuve de 10
ans avec la TDM, d’autant plus que sa technologie
s’améliore... avec la numérisation. Son apprentissage
va pouvoir être bien plus rapide et « objectif » pour
les plus jeunes, grâce à la pratique de l’aller-retour
RT-TDM.
La figure 1 veut donner une idée de la répartition
des tâches entre les diverses techniques en imagerie
thoracique. La RT et la TDM sont « omnivalentes » car
elles « voient » bien tous les compartiments du
thorax : poumons mais aussi médiastin, plèvre,
paroi, diaphragme...
L’échographie a des limites physiques du fait de
l’air pulmonaire. Son application est surtout destinée
aux épanchements pleuraux ou au diaphragme.
Chez le tout petit, grâce au thymus qui sert de fenêtre
acoustique, elle peut explorer le médiastin, mais
chez l’adulte, elle est plus limitée.
L’IRM donne des images de très bonne qualité du
médiastin, du coeur, de la paroi thoracique et du
diaphragme. Elle ne nécessite pas de produit de
contraste iodé, et visualise les trois plans de l’espace
simultanément. Par contre, son grand déficit actuel
est aux poumons. En effet, la faible densité en
protons et les effets négatifs de susceptibilité
magnétique de la membrane d’échanges gazeux, ne
permettent qu’une vision grossière des poumons
pour l’heure. L’IRM ne sera le plus souvent
qu’appelée en renfort, quand la TDM n’aura pas été
suffisante. Elle a pourtant des points d’excellence : le
coeur, le médiastin postérieur (neurologique) ou le
diaphragme.
Quant à la tomographie et à la bronchographie,
elles ne sont plus à utiliser aujourd’hui, car la TDM
s’est totalement et heureusement substituée à elles.
Il n’y a donc que quatre moyens d’imagerie
majeurs à l’approche de l’an 2000 : RT, TDM, IRM,
échographie, et un couple majeur quasiment
incontournable qui est le couple RT-TDM.
Nous allons étudier à présent chacune de ses
techniques, en insistant surtout sur les critères de
qualité qui permettent au clinicien de reconnaître un
bon document.
