La sémiologie du cliché standard est très souvent
explicitée grâce à la TDM et « revisitée ». De cette
façon, elle devient plus facile à apprendre, car plus
évidente à comprendre. La TDM authentifie ou, au
contraire, récuse l’interprétation du standard. En
TDM, l’appartenance médiastinale, pariétale,
pleurale ou même bronchique d’une lésion devient
évidente.
explicitée grâce à la TDM et « revisitée ». De cette
façon, elle devient plus facile à apprendre, car plus
évidente à comprendre. La TDM authentifie ou, au
contraire, récuse l’interprétation du standard. En
TDM, l’appartenance médiastinale, pariétale,
pleurale ou même bronchique d’une lésion devient
évidente.
Signe de la silhouette
Le signe « de la silhouette » est le signe
sémiologique de base générique dans l’interprétation
d’un cliché thoracique. Il a été vulgarisé par
Felson. Ce signe est le « compas » du radiologue. Il
s’utilise aussi bien en radioanatomie normale qu’en
pathologie sur le cliché standard. Il est dû au fait que
tout ce qui est visible dans un thorax, l’est grâce à
l’air (peu dense) qui le « silhouette ». À l’inverse, ce qui
n’est pas silhouetté n’est pas visible.
Une opacité thoracique, de densité eau, en
contact avec le bord du coeur ou de l’aorte, efface
l’image de ce bord (densité eau + densité eau). Cette
opacité se fond alors avec l’opacité cardiovasculaire.
Les deux opacités ne sont plus séparables. Comme
dans une silhouette, il n’existe plus qu’une seule
limite périphérique. Ce signe a une grande valeur
pour la détermination topographique d’une opacité
intrathoracique et ceci avant même la réalisation du
cliché de profil. En pratique, si deux opacités, de
densité égale eau, donnent entre elles naissance à
un signe de la silhouette, c’est qu’elles sont dans un
même plan. Ainsi, une opacité pulmonaire de la
base qui efface l’un des bords du coeur est toujours
de siège antérieur au contact du coeur (lobe moyen à
droite et lingula à gauche). Si deux opacités, de
densité égale eau, ne se confondent pas, si elles sont
séparables, c’est qu’elles ne sont pas situées dans le
même plan et séparées par l’air.
Une opacité de la base qui n’efface pas le bord du
coeur est postérieure à celui-ci et correspond aux
lobes inférieurs dont l’air la silhouette (fig 11).
Ce signe « générique » explique la formation des
lignes et bords du médiastin. Ainsi, la ligne ou bord
aortique se fait de face sur son bord gauche
(aorte-air) et non sur son bord droit (aorte-médiastin,
soit pas de contraste). De profil, le « silhouettage » de
l’aorte n’est constant que pour la crosse, et le
diaphragme gauche est celui qui disparaît en avant
du fait d’un contact avec le ventricule gauche qui
efface sa silhouette.
sémiologique de base générique dans l’interprétation
d’un cliché thoracique. Il a été vulgarisé par
Felson. Ce signe est le « compas » du radiologue. Il
s’utilise aussi bien en radioanatomie normale qu’en
pathologie sur le cliché standard. Il est dû au fait que
tout ce qui est visible dans un thorax, l’est grâce à
l’air (peu dense) qui le « silhouette ». À l’inverse, ce qui
n’est pas silhouetté n’est pas visible.
Une opacité thoracique, de densité eau, en
contact avec le bord du coeur ou de l’aorte, efface
l’image de ce bord (densité eau + densité eau). Cette
opacité se fond alors avec l’opacité cardiovasculaire.
Les deux opacités ne sont plus séparables. Comme
dans une silhouette, il n’existe plus qu’une seule
limite périphérique. Ce signe a une grande valeur
pour la détermination topographique d’une opacité
intrathoracique et ceci avant même la réalisation du
cliché de profil. En pratique, si deux opacités, de
densité égale eau, donnent entre elles naissance à
un signe de la silhouette, c’est qu’elles sont dans un
même plan. Ainsi, une opacité pulmonaire de la
base qui efface l’un des bords du coeur est toujours
de siège antérieur au contact du coeur (lobe moyen à
droite et lingula à gauche). Si deux opacités, de
densité égale eau, ne se confondent pas, si elles sont
séparables, c’est qu’elles ne sont pas situées dans le
même plan et séparées par l’air.
Une opacité de la base qui n’efface pas le bord du
coeur est postérieure à celui-ci et correspond aux
lobes inférieurs dont l’air la silhouette (fig 11).
Ce signe « générique » explique la formation des
lignes et bords du médiastin. Ainsi, la ligne ou bord
aortique se fait de face sur son bord gauche
(aorte-air) et non sur son bord droit (aorte-médiastin,
soit pas de contraste). De profil, le « silhouettage » de
l’aorte n’est constant que pour la crosse, et le
diaphragme gauche est celui qui disparaît en avant
du fait d’un contact avec le ventricule gauche qui
efface sa silhouette.
Signe du recouvrement hilaire
Aux hiles, les vaisseaux peuvent être dilatés (gros
hile) ou être recouverts par une tumeur ou des
adénopathies. D’où les signes de la convergence
hilaire ou du recouvrement hilaire.
Signe cervicothoracique (fig 12)
Si on réalise une coupe anatomique sagittale du
thorax, on constate que le sommet du poumon ou
apex est postérieur.
Aux hiles, les vaisseaux peuvent être dilatés (gros
hile) ou être recouverts par une tumeur ou des
adénopathies. D’où les signes de la convergence
hilaire ou du recouvrement hilaire.
Signe cervicothoracique (fig 12)
Si on réalise une coupe anatomique sagittale du
thorax, on constate que le sommet du poumon ou
apex est postérieur.
C’est ainsi qu’une tumeur médiastinale opaque,
visible au-dessus des clavicules, est forcément
entourée d’air, donc postérieure.
Une opacité tumorale médiastinale supérieure,
dont le bord externe disparaît au-dessus de la
clavicule, est obligatoirement antérieure, comme un
goitre plongeant antérieur, dit cervicothoracique.
visible au-dessus des clavicules, est forcément
entourée d’air, donc postérieure.
Une opacité tumorale médiastinale supérieure,
dont le bord externe disparaît au-dessus de la
clavicule, est obligatoirement antérieure, comme un
goitre plongeant antérieur, dit cervicothoracique.
Signe thoracoabdominal ou signe
de « l’iceberg » (fig 13)
de « l’iceberg » (fig 13)
Si une opacité basale a des bords parfaitement
dessinés, c’est qu’elle est entourée d’air, donc
intrathoracique. Si le bord inférieur n’est pas
silhouetté par l’air, la masse peut avoir un
prolongement sous-diaphragmatique. Il s’agit du
même signe que précédemment, mais à l’autre
« orifice » du thorax.
dessinés, c’est qu’elle est entourée d’air, donc
intrathoracique. Si le bord inférieur n’est pas
silhouetté par l’air, la masse peut avoir un
prolongement sous-diaphragmatique. Il s’agit du
même signe que précédemment, mais à l’autre
« orifice » du thorax.
Syndrome pleural et pariétal
Le syndrome pariétal témoigne d’une masse
pariétale. La lyse costale signe le plus souvent la
malignité du processus (tableau II).
Le syndrome pleural regroupe l’ensemble des
informations qui, sur un cliché thoracique,
témoignent de la présence d’un épanchement
gazeux ou liquidien, libre ou cloisonné, à l’intérieur
de la grande cavité pleurale ou des scissures (fig 14).
pariétale. La lyse costale signe le plus souvent la
malignité du processus (tableau II).
Le syndrome pleural regroupe l’ensemble des
informations qui, sur un cliché thoracique,
témoignent de la présence d’un épanchement
gazeux ou liquidien, libre ou cloisonné, à l’intérieur
de la grande cavité pleurale ou des scissures (fig 14).
Syndrome bronchique
Ses signes peuvent être directs (bronches trop
visibles), ou indirects (conséquences fonctionnelles
ventilatoires et circulatoires de l’atteinte bronchique).
visibles), ou indirects (conséquences fonctionnelles
ventilatoires et circulatoires de l’atteinte bronchique).
Signes directs bronchiques
Les bronches normales ne sont pas radiologiquement
visibles, sauf en périhilaire, et ne contribuent
pratiquement pas à la formation de l’image
radiologique thoracique au-delà des segmentaires. Les
bronches peuvent devenir visibles dans trois conditions :
– lorsque les parois sont épaissies : « en rails » ou
en « jumelles » ;
– lorsqu’elles sont normalement remplies d’air et
entourées de parenchyme pulmonaire anormalement
densifié : c’est le signe du « bronchogramme
aérique » (pneumopathies) ;
– lorsque leur lumière est occupée par des
sécrétions muqueuses ou purulentes et qu’elles sont
entourées de parenchyme pulmonaire normalement
aéré : il s’agit de bronchomucocèles, souvent
impossibles à distinguer des opacités vasculaires,
sauf si elles sont dilatées : « en massue », « en doigt de
gant », en « V » ou en « Y ».
Dans les bronchectasies, la bronche dilatée prend
l’aspect d’une bague et l’artère devient son chaton.
Dans l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP),
c’est l’artère qui est plus grosse (image « en sceau »
ou « en pain à cacheter ») (fig 3).
visibles, sauf en périhilaire, et ne contribuent
pratiquement pas à la formation de l’image
radiologique thoracique au-delà des segmentaires. Les
bronches peuvent devenir visibles dans trois conditions :
– lorsque les parois sont épaissies : « en rails » ou
en « jumelles » ;
– lorsqu’elles sont normalement remplies d’air et
entourées de parenchyme pulmonaire anormalement
densifié : c’est le signe du « bronchogramme
aérique » (pneumopathies) ;
– lorsque leur lumière est occupée par des
sécrétions muqueuses ou purulentes et qu’elles sont
entourées de parenchyme pulmonaire normalement
aéré : il s’agit de bronchomucocèles, souvent
impossibles à distinguer des opacités vasculaires,
sauf si elles sont dilatées : « en massue », « en doigt de
gant », en « V » ou en « Y ».
Dans les bronchectasies, la bronche dilatée prend
l’aspect d’une bague et l’artère devient son chaton.
Dans l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP),
c’est l’artère qui est plus grosse (image « en sceau »
ou « en pain à cacheter ») (fig 3).
En fait, ces signes sont plus faciles à observer en
TDM-HR, et la TDM est devenue la référence pour le
diagnostic des dilatation des bronches (DDB).
TDM-HR, et la TDM est devenue la référence pour le
diagnostic des dilatation des bronches (DDB).
Signes indirects du syndrome bronchique
Ils sont les plus visibles. Il s’agit des conséquences
sur la ventilation (atélectasie rétractile ou à l’inverse
piégeage) et sur la perfusion (hyperclartés par
hypoperfusion).
sur la ventilation (atélectasie rétractile ou à l’inverse
piégeage) et sur la perfusion (hyperclartés par
hypoperfusion).
Syndrome alvéolaire
Il s’agit de l’ensemble des signes radiologiques
consécutifs à la disparition de l’air habituellement
contenu dans les alvéoles pulmonaires, qui est
remplacé par un liquide exsudé ou transsudé, ou par
des cellules bénignes ou malignes. Il y a
« hépatisation pulmonaire », sans réduction de
volume du parenchyme, contrairement à
l’« apneumatose » de l’atélectasie par obstacle
bronchique, qui condense en rétractant
(condensation pulmonaire rétractile).
Les opacités « alvéolaires » sont caractérisées par :
des bords flous et dégradés, sauf l’arrêt net sur
scissure, une densité hydrique, une confluence par
les pores de Kohn et les canaux de Lambert, une
systématisation possible (triangulaire ou aile de
papillon), un bronchogramme ou un lobulogramme
aérique. Leur évolution est le plus souvent rapide
(pneumopathies, oedème).
La taille des images est directement fonction de
l’unité anatomique intéressée (acinus ou lobule) et
de leur nombre.
Elles peuvent être indépendantes, très petites et
multiples. Elles réalisent alors une véritable miliaire
alvéolaire, dont le diagnostic radiologique est
impossible à faire avec une miliaire interstitielle. C’est
le cas de la miliaire posthémoptoïque, ou de
l’exceptionnelle microlithiase alvéolaire, dont la TDM
a d’ailleurs montré la composante interstitielle
pariétoalvéolaire associée.
consécutifs à la disparition de l’air habituellement
contenu dans les alvéoles pulmonaires, qui est
remplacé par un liquide exsudé ou transsudé, ou par
des cellules bénignes ou malignes. Il y a
« hépatisation pulmonaire », sans réduction de
volume du parenchyme, contrairement à
l’« apneumatose » de l’atélectasie par obstacle
bronchique, qui condense en rétractant
(condensation pulmonaire rétractile).
Les opacités « alvéolaires » sont caractérisées par :
des bords flous et dégradés, sauf l’arrêt net sur
scissure, une densité hydrique, une confluence par
les pores de Kohn et les canaux de Lambert, une
systématisation possible (triangulaire ou aile de
papillon), un bronchogramme ou un lobulogramme
aérique. Leur évolution est le plus souvent rapide
(pneumopathies, oedème).
La taille des images est directement fonction de
l’unité anatomique intéressée (acinus ou lobule) et
de leur nombre.
Elles peuvent être indépendantes, très petites et
multiples. Elles réalisent alors une véritable miliaire
alvéolaire, dont le diagnostic radiologique est
impossible à faire avec une miliaire interstitielle. C’est
le cas de la miliaire posthémoptoïque, ou de
l’exceptionnelle microlithiase alvéolaire, dont la TDM
a d’ailleurs montré la composante interstitielle
pariétoalvéolaire associée.
Elles peuvent se regrouper pour former des
opacités « en rosette », comme dans une
bronchopneumonie débutante.
Elles peuvent former des opacités lobulaires ou
sous-segmentaires de densité variable avec des
clartés aériques interposées (lobules aérés ou
bronchogrammes aériques) comme dans les
pneumonies.
Quatre étiologies dominent le syndrome de
comblement alvéolaire (tableau III) :
– s’il est localisé :
– pneumonie ;
– infarctus pulmonaire ;
– s’il est diffus :
– oedème pulmonaire alvéolaire hémodynamique
ou lésionnel ;
– bronchopneumopathies en foyers.
Mais on se rappellera que le comblement
alvéolaire n’est pas toujours bénin, et qu’un cancer
bronchioloalvéolaire peut se manifester ainsi.
On peut nommer opacités pseudoalvéolaires (en
standard et surtout en TDM), les opacités qui miment
le comblement alvéolaire mais qui sont dues, en fait,
à une inflation interstitielle assez importante pour
comprimer de l’extérieur les espaces aériens distaux.
Cet aspect se voit dans les lymphomes, la sarcoïdose
etc.
opacités « en rosette », comme dans une
bronchopneumonie débutante.
Elles peuvent former des opacités lobulaires ou
sous-segmentaires de densité variable avec des
clartés aériques interposées (lobules aérés ou
bronchogrammes aériques) comme dans les
pneumonies.
Quatre étiologies dominent le syndrome de
comblement alvéolaire (tableau III) :
– s’il est localisé :
– pneumonie ;
– infarctus pulmonaire ;
– s’il est diffus :
– oedème pulmonaire alvéolaire hémodynamique
ou lésionnel ;
– bronchopneumopathies en foyers.
Mais on se rappellera que le comblement
alvéolaire n’est pas toujours bénin, et qu’un cancer
bronchioloalvéolaire peut se manifester ainsi.
On peut nommer opacités pseudoalvéolaires (en
standard et surtout en TDM), les opacités qui miment
le comblement alvéolaire mais qui sont dues, en fait,
à une inflation interstitielle assez importante pour
comprimer de l’extérieur les espaces aériens distaux.
Cet aspect se voit dans les lymphomes, la sarcoïdose
etc.
Syndrome interstitiel
